Эпидемиология, факторы риска, современная классификация и клиническая диагностика хронической венозной недостаточности

 

Корниенко Кристина Витальевна, кандидат медицинских наук, врач-хирург, флеболог

1.  Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — одно из патологических состояний, издавна известных человечеству. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Mastaba в Египте (1595—1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. van der Stricht (1996), варикозная болезнь явилась "платой человечества за возможность прямохождения". Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения ХВН не только не утратила своего значения, но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. В США и странах Западной Европы частота ВБВНК достигает 25 %. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы ХВН можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Не так давно варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), теперь же у 10-15% подростков в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса.

ВБВНК остается самым распространенным сосудистым заболеванием нижних конечностей и может приводить к целому ряду осложнений (тромбофлебиты поверхностных вен, трофические язвы, флеботромбозы глубоких вен), которые значительно снижают трудоспособность и качество жизни пациентов. Смертельно опасными могут быть венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

Высокая распространенность, быстрое омоложение, а также значительный процент осложнённых форм заболевания требуют своевременной диагностики и адекватного лечения варикозной болезни, которая представляет собой важную медико-социальную проблему. Несмотря на прогресс в профилактике, за последние 20 лет частота ВТЭО значительно не изменилась и рассматривается как главная проблема здравоохранения, которая по экономическим затратам занимает третье место после ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

На общем фоне улучшения оказания специализированной флебологической помощи населению, грамотная диагностика и адекватное хирургическое лечение даже простых форм варикозной болезни до сих пор представляют собой непростую проблему.

Эффективность лечения ХВН зависит часто от адекватной оценки поражения венозного русла, индивидуального опыта и знаний хирурга.

2.   ХВН — полиэтиологичное патологическое состояние, в генезе которого имеют значение наследственность, ожирение, нарушения гормонального статуса, особенности образа жизни, а также беременность.

Роль наследственности в возникновении ВБВНК не находит однозначного подтверждения. Большое значение фактора наследственности в этиологии варикозной болезни отмечали видные отечественные и зарубежные флебологи. Согласно недавним исследованиям, риск развития ВБВНК для детей, когда оба родителя болели этим заболеванием, составляет 90 %; когда один из родителей имел варикоз – 25 % для мальчиков и 62 % для девочек. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. С другой стороны, одним из основных контраргументов наличия генетической предрасположенности является сравнение частоты возникновения варикозной болезни у этнических африканцев и их соплеменников, проживающих в США или странах Западной Европы. У жителей Африки она не превышает 0,5 %, а среди эмигрантов достигает 10—20 %.

Поэтому вывод о превалирующем значении факторов окружающей среды, особенностей образа жизни и питания в патогенезе ВБВНК может считаться оправданным.

Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Увеличение индекса массы тела выше 27 кг/и2 повышает риск развития заболевания на 33 %. У мужчин статистически достоверного влияния ожирения на частоту возникновения варикозной болезни не выявлено.

Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении забо­левания. В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя и сидя. Рабочая деятельность в этих пози­циях существенно повышает частоту варикозной болезни. У мужчин, рабо­тающих в вертикальном положении, частота варикозной болезни составля­ет 20,1 %, в отсутствие длительных статических нагрузок — лишь 8,3 %. У женщин частота заболевания достигает соответственно 55,6 и 24,3 % . Среди женщин, работающих сидя, L. Pirnat выявил варикозную болезнь у 37,7 %, а при работе в вертикальном положении — у 63,1 %. К катего­риям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офис­ных работников, парикмахеров.

В странах Восточной Азии более частое использование стульев и кресел у европеизированной части населения привело к достоверному (в 3—4 раза) увеличению частоты варикозной болезни в сравнении с людьми, тра­диционно сидящими на циновках.

На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых скла­док, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

Высокая частота варикозной болезни в индустриально развитых странах в некоторой мере определяется особенностями питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необ­ходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические за­поры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.

Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни. Их роль в последние годы прогрессивно возрастает, что связано с широким использованием средств гормональной контрацепции, замести­тельной гормональной терапии в период пре- и постменопаузы с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профи­лактики поздних обменных нарушений. Доказано, что эстрогены, прогес­терон и их аналоги снижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновых и эластических волокон. Кроме того, варикозные вены чаще наблюдаются у женщин с поздно установившимся менструальным циклом.

Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3—4 раза) поражение женщин. Основными провоцирующими моментами в этот пери­од являются увеличение ОЦК, компрессия беременной маткой забрюшинных вен и значительное повышение внутрибрюшного давления во время ро­дов. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диа­метра бедренной и большой подкожной вен. После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили досто­верной связи варикозной болезни с первой беременностью. В подавляющем большинстве наблюдений появившиеся во время беременности расширен­ные подкожные вены претерпевают полную инволюцию после родов и в дальнейшем никак не проявляются. Лишь вторая и последующие беремен­ности приводят к развитию варикозной болезни у 20—30 % женщин. Пер­вые признаки заболевания нередко проявляются уже в I триместре беремен­ности, т. е. тогда, когда резкого прироста ОЦК или увеличения беременной матки еще не происходит. Это подтверждает основную роль гормональных воздействий в патогенезе варикозной болезни, связанных с изменениями концентрации половых стероидов или нарушенной к ним чувствительности.

3.   ХВН не является стабильным состоянием. Однажды возникнув, она прогрессирует и затрагивает артериальную и лимфатическую системы, региональную иннервацию, микроциркуляторное русло и приводит к необратимым анатомическим изменениям. От их количественной величины зависит и степень успеха оперативного или консервативного лечения.

В клинической практике пользуются Международной классификацией хронических заболеваний вен нижних конечностей - система СЕАР (C – clinic, E – etiologi, A – anatomy, P – pathophysiology) (табл. 1) и хронической венозной недостаточности (1994) (табл. 1).

Таблица 1 Клиническая классификация ВБВНК 

Стадия ВБВНК	Основные клинические симптомы
0	Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации
1	Телеангиоэктазии или ретикулярные вены
2	Варикозно-расширенные вены
3	Отек
4	Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен  (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)
5	Кожные изменения и зажившая язва
6	Кожные изменения и активная язва

Таблица 2 Клиническая классификация хронической венозной недостаточности 

Степень ХВН	Основные клинические симптомы
0	отсутствует
I	синдром «тяжелых» ног, преходящий отек
II	стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема
III	индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема

Кроме того, классификация CEAP имеет анатомический раздел, патофизиологическую классификацию, клиническую шкалу (подсчет баллов) и шкалу снижения трудоспособности.

Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей яв­ляются, как правило, телеангиэктазии (сосудистые звездочки) или варикозно-расширенные под­кожные вены. В таком случае заболевание нередко ограничивается только этими симптомами и прогрессирование процесса заключается в увеличе­нии количества телеангиэктазий и ретикулярных вен. Только через не­сколько лет или даже десятилетий могут появиться варикозные вены в бас­сейне большой или малой подкожной вены.

Начальными признаками ХВН являются синдром «тяжелых» ног, снижение толерантности к статическим нагрузкам, проявляющееся нарастающим чувством усталости в икроножных мышцах. При осмотре нижних конечностей определяют состояние подкожных вен. Пальпация конечности и варикозно-расширенных вен позволяет определить наличие или отсутствие в них тромба, выявить несостоятельные коммуникантные вены, определить степень склероза подкожной клетчатки. Сами магистральные стволы расширены и хорошо пальпируются на всем протяжении, особенно у худых субъектов. Порядка 70% варикозного расширения вен обусловлено недостаточностью клапанов большой подкожной вены.

Число и размеры появившихся варикозно-измененных вен могут увели­чиваться со временем, но иногда клиническая картина бывает постоянной на протяжении многих лет. Независимо от того, с преобладанием какого сброса протекает заболевание, присоединение симптомов ХВН происходит одинаково. У большинства пациентов через некоторое время (в среднем 3—5 лет) после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства (жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня). Впоследствии появляются признаки декомпенсации венозного кровообращения – гиперпигментация кожи голени, липодерматосклероз клетчатки, трофические язвы.

В ряде случаев заболевание начинается именно с этих симптомов, и лишь впоследствии выявляются варикозно-измененные вены. Это обычно наблюдается у пациентов с избыточной массой тела, когда начальная трансформация поверхностных вен "маскируется" выраженной подкожной жировой клетчаткой.

Правильное определение вида патологии на этапе осмотра больного по­зволяет оптимизировать диагностическую тактику и избежать применения ненужных методов обследования.

 Этиопатогенез, инструментальная диагностика венозного тромбоза

1.  Венозный тромбоз возникает в самых различных клинических ситуациях и осложняет течение многих заболеваний. Для тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) характерны широкая распространенность патологии, сложность точной диагностики и тяжесть осложнений. По данным Г.Д. Константиновой (2000 г.) до 95% больных, перенесших ТГВНК, страдают посттромботической болезнью, причем треть из них вынуждены сменить работу, либо досрочно уйти на пенсию по инвалидности. Доказано, что у 21–34% пациентов, перенесших ТГВНК, в течение 5-лет развивается рецидив заболевания, который в 15–28% случаев приводит к тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

ТГВНК встречается в 1/100 000 у детей и в 1/1000 у взрослых. ТЭЛА встречается приблизительно у 27–107 из 100 000 пациентов в год, обычно как осложнение ТГВНК, возникающее при длительной неподвижности пациентов. 

По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране ежегодно венозный тромбоз возникает у 240 000 человек, у 100 000 из которых развивается ТЭЛА.

В этиологии ТГВНК первостепенное значение имеют изменения в кровеносной системе и стаз крови в венах нижних конечностей. В 1859 году Вирхов определил тромбоз как состояние, являющееся результатом изменений тока крови, сосудистой стенки и компонентов крови. В последующие десятилетия появились работы, более полно раскрывающие механизмы венозного тромбоза.

2.   Современная флебология является не только плодом клинического опыта многих поколений исследователей, но прежде всего итогом бурного развития медицинских диагностических технологий. Действительно, многие вопросы этиологии и патогенеза заболеваний вен, проблемы их лечения никогда не были бы разрешены без использования специальных инструментальных методов исследования.

Систематизацию разнообразных инструментальных методов, использующихся во флебологической практике, можно проводить по нескольким критериям. Одной из характеристик, которой интересуются не только врачи, но и пациенты, является необходимость инвазии (пункции или катетеризации) сосудистого русла. К инвазивным методам относятся динамическая флеботонометрия, радионуклидная и рентгенконтрастная флебография, контрастное и внутрисосудистое ультразвуковое ангиосканирование, фиброангиоскопия.

Диагностические методы по характеру получаемой информации можно разделить на качественные, дающие представление о морфологических особенностях венозного русла, и количественные, позволяющие оценить степень нарушения кровотока.

Важной характеристикой диагностического метода, отражающей возможности его широкого применения в клинической практике, является воспроизводимость результатов исследования. Под этим термином понимают возможность получения аналогичных данных другим врачом, на похожем аппарате при иных условиях окружающей среды.

Таким образом, можно сформулировать требования к оптимальному методу инструментального исследования венозной системы. Он должен: 1) предоставлять как качественную, так и количественную информацию; 2) быть хорошо воспроизводимым. Он не должен: 1) сопровождаться лучевой нагрузкой; 2) быть инвазивным и 3) дорогостоящим. Следует признать, что в настоящее время метода, полностью удовлетворяющего всем этим требованиям, нет. Поэтому обычно прибегают к нескольким взаимодополняющим диагностическим процедурам, подбирая их соответственно диагностическим задачам на разных этапах обследования больного.

Рентгенконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики ВБВНК. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.

Наиболее точную информацию о состоянии венозного русла можно получить при ультразвуковом дуплексном ангиосканировании (УЗДАС). Это исследование позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тромботических масс, характер тромба, ориентировочную степень организации, то есть, давность тромба, определить функцию клапанов в любом месте, регистрировать патологические вено-венозные рефлюксы. Информативность такого исследования довольно высока – оно позволяет установить диагноз почти во всех случаях клинически выраженного ТГВНК (чувствительность - 95%) и исключить ТГВНК практически у всех больных с синдромосходными заболеваниями нижних конечностей (специфичность – 96%). Учитывая высокую чувствительность УЗДАС при определении ТГВНК – 98%, специфичность – 100% по сравнению с рентгенконтрастной флебографией, позволяет уменьшить затраты на выполнение исследования в 2,2 раза.

Крайне важными для хирургов являются сведения о локализации пер­форантных вен с клапанной недостаточностью, обусловливающих развитие трофических язв. Как правило, непосредственно под трофической язвой несостоятельные перфорантные вены не выявляются, они обычно распо­лагаются по верхней ее полуокружности . Достоинства УЗДАС сделали его «золотым стандартом» в современной флебологии.

Развитие технологий медицинской визуализации позволило применить для диагностики ТГВНК магнитно-резонансную томографию (МРТ). Метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса, для получения которого биологический объект, помещенный в постоянное магнитное поле, облучают дополнительным радиочастотным полем. Полученная информация обрабатывается с помощью компьютера и трансформируется в изображение, отражающее анатомическое строение органов и плотность ядер химических элементов, входящих в их структуру. Для МРТ сосудов естественным контрастным веществом служит сама движущаяся кровь. При обследовании сосудов мелкого калибра (артерии и вены конечностей, коронарные артерии и др.) применяют дополнительное контрастное усиление. С помощью современных модификаций МРТ можно исследовать практически любой сосудистый сегмент. В настоящее время «быстрые» варианты МРТ с усилением сигнала (спиральная томография, TOF-томография) рассматривают как основные методы уточняющей диагностики в ангиологической практике. По сравнению с контрастной флебографией чувствительность метода составила 100%, специфичность – 96%, с УЗДАС – чувствительность – 100% и специфичность – 96% соот­ветственно. Применение компьютерной ангиографии повысило диагностическую ценность исследования по сравнению со сцинтиграфией легких до 95%. Однако высокая стоимость метода не позволяет использовать МРТ в качестве рутинного скринингового метода для диагностики ТГВНК.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторная ангиология: руководство для врачей / Под ред. А.И. Кириенко, В.М. Кошкина, В.Ю. Богачева. – М.: Литтерра, 2007. – 328 с.

2. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика  тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных / И.А. Асеева, А.В. Зубарев, А.Р. Статкевич // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2001. - № 2. - С. 77 – 81.

3. Асеева, И.А. Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных. Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук/ И.А.­Асеева - М., 2003. - 107 с.

4. Баешко, А.А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: эпидемиология и профилактика / А.А. Баешко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - № 1. - С. 105 – 120.

5. Баешко, А.А. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.А. Баешко // Хирургия. – 2001. - № 4. - С. 61 - 69.

6. Бокарев, И.Н. Тромбозы, претромботические состояния, тромбофилии и гиперкоагуляция. // Сб. матер. V Всерос. конф. "Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения." Под ред. проф. И.Н. Бокарева, проф. В.А.Макарова. - М., 2000. - С. 39 – 43.

7. Брюсов, П.Г. Современные методы диагностики и коррекции клапанной недостаточности при варикозной болезни и ее рецидивах / П.Г. Брюсов, А.Н. Веденский, Ю.М. Стойко // Военно- медицинский журнал. - 1993. - №10. - С. 7-20.

8. Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н. Веденский. – Л.: Медицина, 1983. – 207 с.

9. Затевахин, И.И. Роль ультразвукового ангиосканирования в ранней диагностике бессимптомных острых венозных тромбозов системы нижней полой вены у оперированных больных / И.И. Затевахин // Материалы III конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 191.

10. Игнатьев, И.М. Дуплексное сканирование в диагностике нарушений венозной гемодинамики при посттромботической болезни / И.М. Игнатьев, С.Ю. Ахунов, Р.А. Бредихин // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. - № 2. – С. 45 – 51.

11. Кириенко, А.И. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии / А.И. Кириенко, А.А. Матюшеко, В.В. Андриянкин // Consilium Medicum прил. Хирургия. - 2001. - Выпуск 1 - С. 22 – 27.

12. Кириенко, А.И. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике/ А.И. Кириенко, О.Д. Мишнев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. -Т. 9, № 1. - С. 61 – 65.

13. Константинова, Т.Д. Флебология / Т.Д. Константинова, А.В. Зубарев, Е.Г. Градусов. - М.: Изд. дом Видар-М, 2000. – 160 с.

14. Основы клинической флебологии / Под ред. академика РАМН Ю.Л. Шевченко, профессора Ю.М. Стойко, профессора М.И. Лыткина.- М.: ОАО «Медицина», 2005. - 312 с.

15. Петрищев, Н.Н. Роль эндотелия в тромбогенности и тромборезистентности сосудов / Н.Н. Петрищев // Ученые записки. - СПб., 1999. - №1.- С. 66 – 71.

16. Практикум по лечению варикозной болезни / Под ред. профессора Г.Д. Константиновой. – М.: Профиль, 2006. - 187 с.

17. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений / Под ред. академика В.С. Савельева, профессора И.Н. Бокарева И.Н. – Ярославль, 2006. – 20 с.

18. Савельев, В.С. Болезни магистральных вен / В.С. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков // Медицина, 1972. – 440 с.

19. Савельев, B.C., Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены / Е.Г. Яблоков, В.И. Прокубовский, С.А. Капранов и др //Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. - № 6. - С. 61 – 71.

20. Соколов, А.Л. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни / А.Л. Соколов, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко. – М.: Медпрактика, 2007. – 220 с.

21. Стойко, Ю.М. Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом / Ю.М. Стойко, В.А. Батрашов, К.В. Мазайшвили и др. – М.: [б.и.], 2010. – 32 с.

22. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. академика В.С. Савельева. - М.: Медицина, 2001.- 664 с.

23. Ханевич, М.Д. Тромбоэмболия малого круга кровообращения: Диагностика, лечение, эндоваскулярная хирургия, профилактика / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Щёлоков – М.: МедЭкспертПресс, 2003. - 232 с.

24. Ханевич, М.Д. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, А.Л. Щёлоков и др. - М.: МедЭкспертПресс, 2003. - 176 с.

25. Хрупкин, В.И., Малоинвазивные комбинированные рентгенохирургические вмешательства при диагностике и лечении тромбоэмболии легочно-артериального бассейна / В.И. Хрупкин, М.Д. Ханевич, А.Л. Щёлоков и др. // Военно-медицинский журнал. - 2003. - Т. 326, № 1. - С. 40 - 45.

26. Шулутко, А.М. Варикозная болезнь: современные принципы лечения / А.М. Шулутко, А.Ю. Крылов. – М.: [Б.и.], 2003. – 128 с.

27. Щёлоков, А.Л. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей (патогенез, диагностика, лечение, профилактика: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / А.Л. Щёлоков. – М., 2004. – 259 с.

28. Barnes, C. Duplex scanning versus venography as a screening examination in to­tal hip arthroplasty patients // C. Barnes, C. Nelson, M. Nix, T. McCowan et al. // Clm Orthop. – 1991. - № 271. – Р. 180-189.

29. Barrellier, M. Discrepancies between the results of phlebography and Doppler ultrasonography in the diagnosis of asymptotic venous thrombosis after total hip prosthesis. False negatives of phlebogra­ phy or false positives of Doppler ultrasonography / M. Barrellier, E. Jouen, С. Creveuil // J. Mai Vase. – 1998. - № 23.- Р.183-190.

30. Benz, В. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings / В. Benz, M. Rostrup, K. Sevre, Т. Andersen et al.  // Lancet. - 2000. - Vol. 356. – P. 1657-1658.

31. Chunilal, S. Does this patient have pulmonary embolism? / S. Chunilal, J. Eikelboom, J. Attia, M. Miniati et al. // JAMA. – 2003. - № 290. – Р. 2849-2858.

32. Coiteux, I. Deep vein thrombosis: epidemiology, risk factors and natural history / I. Coiteux, L. Mazzolai // Schweiz Rundsch Med Prax. – 2006. – Mar 22. – Vol. 95, №12. – Р. 455-459.

33. Coombes, R. Venous thromboembolism caused 25,000 deaths a year, say MPs / R. Coombes // BMJ. – 2005. – Mar 12. – Vol. 330, № 7491. – Р. 559.

34. Dahl, O. Венозная тромбоэмболия: часто встречающаяся, незаметная, угрожающая жизни и трудно излечимая патология / О. Dahl // DecisionMatrixTM. – 2003. - №1. – С.2-4.

35. Dodd, H. The pathologyand surgery of the veins of the lower limb. – 2nd ed. / H. Dodd, F. Cockett. – Edinburg: Churchill Livingstone, 1976. – 323 p.

36. Heit, J. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study / J. Heit, W. O'Fallon, T. Petterson, C.M. et al. // Arch Intern Med. – 2002. - № 162. – Р. 1245-1248.

37. Hskandari, M. Is color-flow duplex a good diagnostic lest for detection of isolated calf vein thrombosis in high-risk patients? / M. Hskandari, B. Sugimoto, Т. Richardson, M. Webster et al. // Angiology. – 2000. - № 51. – Р. 705-710.

38. Jimenez Cossio, J. Epidemiology of chronic venous insufficiency.- CD,1995.

39. Kahn, S. Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome / S. Kahn, J. Ginsberg // Arch Intern Med. – 2004. - № 164. – Р. 17-26.

40. Kahn, S. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research / S. Kahn, J. Ginsber // Blood Rev. – 2002. - № 16. – Р. 155-165.

41. Kearon, С. Natural history of venous thromboembolism / С. Kearon // Circulation. – 2003. - № 107. – Р. 122-130.

42. Kelly, J. The utility of pretest probability assessment in patients with clinically suspected venous thromboembolism / J. Kelly, B. Hunt // J Thromb Haemost. - 2003. - № 1. – Р. 1888-1896.

43. Loud, P. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography / P. Loud, D. Katz, D. Bruce, D. Klippenstein et al. // Radiology. – 2001. - № 219. – Р. 498-502.

44. McRae, S. Update in the diagnosis of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism / S. McRae, J. Ginsberg // Curr Opin Anaesthesiol. – 2006 Feb. – Vol. 19, № 1. – Р. 44-51.

45. Miniati, M. A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism / M. Miniati, S. Monti, M. Bottai // Am J Med. – 2003. - № 114. – Р. 173-179.

46. Murgia, A. Surgical management of ascending saphenous thrombophlebitis / A. Murgia, C. Cisno, G.Pansini et al. // Int. Angiol. – 1999. – Vol. 18, № 4. – P. 343-347.

47. Oishi, C. The clinical course of distal deep venous thrombosis after total hip and total knee arthroplasty, as determined by du­ plex ultrasonography / C. Oishi, J. Grady-Benson et al. // J Bone J Surg. – 1994. - № 76-A. – Р. 1658-1663.

48. O’Reilly, R. The prevalence of venous thromboembolism after hip and knee replacement surgery / R.F. O’Reilly, I.A. Burgess, B. Zicat // Med J Aust. – 2005. - № 182. – Р. 154-159.

49. Potter, H. Magnetic resonance imaging of the pelvis. New orthopedic applications / H. Potter, K. Montgomery, D. Padgett, E. Salvati et al. // Clin Orthop. – 1995. - № 319. – Р. 223-231.

50. Powell, T. Imaging of acute pulmonary thromboembolism: should spiral computed tomography replace the ventilation-perfusion scan? / T. Powell, N. Müller // Clin Chest Med. – 2003. - № 24. – Р. 29-38.

51. Rees, M. Pulmonary embolism. Assessment and management / M. Rees, T. Williams // Aust Fam Physician. – 2005 Jul. – Vol. 34, № 7. – Р. 555-561.

52. Sampson, F. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis / F. Sampson, S. Goodacre, S. Thomas, E. van Beek // Eur Radiol. – 2006 Apr 21.

53. Schindler, O. Post-thrombotic syndrome after total hip or knee arthroplasty: incidence in patients with asymptomatic deep venous thrombosis / O. Schindler, R. Dalziel // Journal of Orthopaedic Surgery. – 2005. – Vol. 13, № 2. – Р. 113-119.

54. Schoepf, U. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: state of the art / U. Schoepf, P. Costello // Radiology. – 2004. - № 230. – Р. 329-337.

55. Schulman, S. Post-thrombotic syndrome, recurrence, and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months / S. Schulman, P. Lindmarker, M. Holmstorm, G. Larfars et al. // J Thromb Haemost. – 2006 Apr. – Vol. 4, № 4. – Р. 734-742.

56. Stein, P. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review / P. Stein, P. Woodard, R. Hull, F. Kayali et al. // Chest. – 2003. - № 124. – Р. 2324-2328.

57. Terao, M, Diagnosis of deep vein thrombosis after operation for fracture of the proximal femur: comparative study of ultrasonography and venography / M. Terao, T. Ozaki, T. Sato // J Orthop Sci. – 2006 Mar. – Vol. 11, № 2. – Р. 146-153.

58. Van der Stricht, J. Флебология на заре XXI века / J. Van der Stricht // Phlebolymphology. – 1996. - № 1. – P. 2-4.

59. Virchow, R. Neuer fall von todlicher embolic der lungenarterien / R. Virchow // Arch Pathol Anat. – 1956. - № 10. – Р. 225-228.

60. Westling, A. Incidence of deep venous thrombolisis in Patients undergoing obesity Surgery / A. Westling, D. Bergqvist, A. Bostrom, S. Karacagil et al. // World J of surg. – 2002. – Vol. 26, № 4. – P. 470 – 473.

61. White, R. The epidemiology of venous thromboembolism / R. White // Circulation. – 2003. - № 107. – Р. 14-18.

62. Zoller, В. Thrombophilia as multigenic disease / В. Zoller, G. de Frutos, A. Hillarp, B. Dahlback // Haematologica. – 1999. – Vol. 84, № 1. – P. 59-70.